透析并发症，怎么预防透析中低血压？

有文献报道，透析中低血压的发生率可以高达20-30%之高。部分容量管理不太好的透析中心，这个比例甚至更高：一到快下机之前的一个小时之内，比如上午的十一点钟或下午四点来钟，透析室里呕吐的、抽筋的、有便意想上厕所的、提前下机的患者此起彼伏，按下葫芦起来瓢，护士妹纸门要么停脱水，要么推高糖，要么给患者下机，忙得不可开交。

对于患者自身来说，透析中低血压带来的不仅仅是透析中体验变差，更与很多不良事件紧密相关。

比如：

经常发生透析中低血压的患者更容易发生心梗、脑梗等血栓栓塞性疾病；血压低到一定程度，内瘘就容易闭掉，而且由于基础血容量不足，重建内瘘难度增加；由于反复提前下机导致透析不充分，Kt/V值和URR值不达标；透析后不适，需要几小时甚至半天、一天时间才能恢复，严重影响生活质量，甚至导致精神心理方面的问题，比如抑郁、对透析治疗的抵触；心脏功能的下降，以及死亡风险的增加等等。

所以，针对这一透析中的难题，人们在不断地探索其原因，并有针对性地采取了很多措施来预防和治疗。

常见的预防和治疗措施包括：

严格控制透析间期的体重增长以及透析中的超滤速度。

在这方面，有俩数字需要透析患者和从业者牢记于心。首先一个大家已经耳熟能详的数字就是干体重的5%，打个比方，如果干体重是60kg，那么，最好每次透析间期体重增长不要超过3kg，即使超过了，管理严格的中心制定透析处方的时候也不会制定3kg以上的脱水总量。还有个数字，是13ml/kg/h，什么意思呢？就是透析中超滤速度最好不要超过每公斤体重每小时13ml。还拿60公斤体重的患者举例，13乘以60公斤就是780ml，如果4个小时的透析治疗，再乘以4，等于3120ml，3.12kg，跟前面说的5%基本上也差不多。所以，针对每次4小时的治疗，5%和13ml这俩数字基本上意义是等同的，但对于部分短时透析或者延长时间透析的患者来说，很显然，13ml/kg/h这一数字更具有可操作性。

认真评估并及时调整干体重。

这一条说起来容易，做起来还是有很大的难度的。虽然现在有了很多所谓的“干体重的客观指标”检查手段，比如最近很多公司或透析中心在推广的人体成分监测仪什么的，但临床上更常见的调整干体重的办法还是通过临床表现和医生的经验来判断调整，换句话说，干体重的调整过程就是个不断试错的过程：懒老婆和面——水多了加面，面多了加水。

很多文献和教材中都建议“定期”进行干体重的评估，但到底多久评估一次则说法各不相同，有说一个月的，也有说三个月的。如果真的按照这样建议的频率去监测，往往会容易出现问题。比如在患者病情出现重大变化的情况下，干体重往往会在短期内快速下降（严重感染或消化道出血）或（甲状旁腺切除之后饮食和生活质量改善）快速升高，那么，这个时候还按照原来的频次按部就班地进行监测，就容易出现偏差。理想的状态应当是：每一次透析制定透析处方时都应当对干体重进行一次评估。假如患者透析后有明显的低血压或不适，则提示干体重有可能偏低，需要适度上调，少脱一点水；而相反，若患者有明确的呼吸困难或血压居高不下，则应当适当下调干体重，增加超滤。

以上两点，其实就是预防透析中低血压发生的最主要的策略，毕竟，血容量的丢失速度快于患者体液补充到血液中的速度的时候发生的血容量快速下降正是透析中低血压最为主要的发生原因。

在找准了干体重，同时患者单次透析超滤不算太多的情况下，为了避免透析中的低血压，其实还是有一些其他的小花招的。

比如:

透析液的温度可以调低一些，所谓的“低温透析”。有文献报道温度可低至34.4摄氏度，但我个人的经验，最低也就定到35.5摄氏度，已经能够很大程度上降低透析中低血压的发生了，再低的话，患者往往会主诉寒战了。

再有，可以制定一个先多后少的超滤曲线。打个比方，4小时超滤4公斤水的话，若不制定曲线，其超滤速度是恒定不变的，每小时1公斤；而如果制定一个先多后少的曲线的话，刚开始的时候，可能第一小时时超滤1.5公斤，第二小时1.2公斤，第三小时0.8公斤，第四小时只超滤0.5公斤。这样操作的理由是：患者刚刚上机的时候，往往处于容量负荷较重的情况，相对而言更容易耐受快速的体液丢失；而当到最后阶段，体内容量负荷接近干体重了，减慢超滤速度更容易让患者耐受，而不容易发生低血压。

江湖上还有一个秘笈叫做“序贯透析”的，很多朋友不明白其含义，其实很简单，就是在透析过程中穿插一定比例的“单纯超滤”，也叫“单超”治疗。所谓单超，有人简单地将其定义为“只脱水不脱毒”，这一说法基本上正确。由于其治疗过程并不会改变血液中的电解质浓度，所以，相对来说不太容易发生血压的快速变化，因而也被用于低血压的预防之中。

除了超滤曲线之外，还有一个很重要的指标可以制定曲线，那就是透析液钠离子浓度。可根据患者的血压变化情况酌情制定合适的钠浓度曲线，比如145-140，或者从低到高，135-143之类的。

基本上，透析中能够采取的“小花招”也就这些了。

如果患者仍然发生低血压，正确的做法应当是，再仔仔细细地逐条检查一下到底是哪里出的问题，比较常见的问题就是患者的干体重可能还是不准，或者透析中脱水仍然太多。进一步调整，绝大多数患者是会有所改善的。

因此，为了避免透析中低血压的发生，我们似乎应该把精力更多的放在控制体重增长和透析中超滤速度，仔细判断干体重的增减，以及一些透析中特定的处方调整方面，而不是在降压药上打主意。